课题名称

主持人\负责老师

课题性质

课题编号

申请日期

所属部门

学号（工号）

拟使用日期

自年月日至年月日

拟使用仪器设备名称

委托操作□

自行操作□

申请人

须知

1.使用者需遵守实验室规则，按仪器使用说明正确操作仪器，若使用过程中仪器损坏，操作者与其导师应负责修复与赔偿。对于不负责的使用者第一次发现时警告，第二次则与其导师联系，不让其再使用，严重者则对其整个课题组不予开放。

2.本申请单完成后交于仪器设备主管存档。

3.凡使用本实验室仪器发表论文时必须在仪器与试药栏或感谢栏中注明。

4.操作者必须严格按照使用登记要求填写仪器使用登记表。

5.保持仪器、实验台面和场地的卫生和安全。

申请人（签字）：联系方式：

申请人及

所在部门意见

为实现仪器设备共享，创建我们部门之间的良好合作关系，本人及所在部门承诺将免费（注：使用仪器设备免费，试剂耗材收取适当费用）为贵部门人员使用本部门仪器设备提供一切便利。

课题责任人（签字）：所在部门领导（签字）：

仪器设备

责任人

同意使用，并确定操作人员能正确规范的操作该设备。（签字）：

仪器设备主管签字

中医基础理论分化发展研究中心主任意见

（签字）：